Πονοκέφαλος, Ροχαλητό, Υπνικές Άπνοιες

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΟΥ ΝΥΧΤΕΡΙΝΟΥ ΚΑΙ ΠΡΩΙΝΟΥ ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΟΥ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΠΡΩΤΟΓΕΝΕΣ ΡΟΧΑΛΗΤΟ ΚΑΙ ΚΡΙΣΕΙΣ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ 

  Δ^ρ. Δημήτριος Ν. Γκέλης

Έχει παρατηρηθεί στα άτομα με πονοκεφάλους και ιδίως στα παιδιά, ότι υποφέρουν από μεγαλύτερο αριθμό διαταραχών του ύπνου και κυρίως από αϋπνίες, υπερβολική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας και παραϋπνίες (16).

O ύπνος και ο πονοκέφαλος είναι γνωστό ότι σχετίζονται με διάφορους τρόπους. Η σχέση μεταξύ του πονοκεφάλου και των διαταραχών του ύπνου έχει ανακοινωθεί πολλές φορές στο παρελθόν, τόσο σε ενήλικες, όσο και σε παιδιά.  Ένας πρωτοπαθής πονοκέφαλος, όπως η  ημικρανία, η αθροιστική κεφαλαλγία και η υπνική κεφαλαλγία μπορούν να πυροδοτηθούν από τον ύπνο. Ο χρόνιος πρωινός πονοκέφαλος μπορεί να προκληθεί από διαταραχές του ύπνου, όπως η υπνική άπνοια και η υπνηλία. Επιπλέον ο πονοκέφαλος και οι διαταραχές του ύπνου μπορεί να είναι συμπτώματα άλλων υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων. Η ημικρανία, η αθροιστική κεφαλαλγία και η υπνική κεφαλαλγία φαίνεται να σχετίζονται με τα στάδια του ύπνου, τα οποία μπορεί στην πραγματικότητα να είναι μια χρονοβιολογική διαταραχή, ⁽⁹⁾. Δεν είναι γνωστό αν ο πονοκέφαλος, οποιουδήποτε τύπου είναι συνηθέστερος σε άτομα με υπνική άπνοια παρά στους υπόλοιπους ασθενείς. Οι πρωϊνοί όμως και οι νυχτερινοί πονοκέφαλοι μπορεί να είναι σύμπτωμα υπνικής άπνοιας.  Οι πρωϊνοί πονοκέφαλοι είναι σύνηθες παράπονο σε άτομα με υπνική άπνοια με μία επίπτωση της τάξεως των 36% -58% [1].Ο πονοκέφαλος μπορεί να είναι ακόμη το σύμπτωμα που θέτει την υποψία παρουσίας  κρίσεων υπνικής άπνοιας[2] . Η επίπτωση του πονοκεφάλου στα παιδιά με διαταραχές του ύπνου φθάνει στο 31.4%  (ημικρανία στο 3.3% και μη ημικρανιακοί πονοκέφαλοι 28.1%). Η συχνότητα των πονοκεφάλων στα άτομα με διαταραχές του ύπνου αυξάνει και στα δύο φύλα με την πάροδο της ηλικίας [13].

Έχουν υποστηριχτεί διάφοροι μηχανισμοί για την εξήγηση των πρωινών πονοκεφάλων σε ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια [3]. Η νυχτερινή υποξαιμία και οι αλλαγές στην ενδοκρανιακή πίεση και τον αγγειοεγκεφαλικό τόνο που προκαλούνται από περιόδους άπνοιας θα πρέπει να προστεθούν στον χαρακτηριστικό κατακερματισμό του ύπνου [4]. Έχει αναφερθεί η συννοσηρότητα της χρονίας υποξαιμίας, της απόφραξης των αεραγωγών και της κεφαλαλγίας [15]. 

      Οι ασθενείς με χρόνια υποξαιμία , που παραπονούνται για πονοκεφάλους δηλώνουν την παρουσία υπνικής διαταραχής, όπως το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (obstructive sleep-apnea syndrome, OSAS), περιοδικές  κινήσεις των μελών κατά τον ύπνο (periodic limb movements of sleep, PMS) ⁽⁵⁾ και σύνδρομο ινομυαλγίας (fibiomyalgia syndrome, FMS) ⁽⁶⁾ .  Έχει επίσης επιδειχτεί ότι η υπνική άπνοια ήταν ένα κοινό εύρημα σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών με επεισόδια αθροιστικής κεφαλαλγίας ⁽⁹⁾, ενώ στις περισσότερες νυκτερινές προσβολές προηγείτο αποκορεσμός οξυαιμοσφαιρίνης που είχε σχέση με τον REM ύπνο ⁽⁷⁾ .   Οι πρωινοί πονοκέφαλοι στα άτομα με αποφρακτική υπνική άπνοια βελτιώνονται μετά τη θεραπεία της τελευταίας.    Επειδή η υπνική άπνοια τις περισσότερες φορές ξεκινάει από την παρουσία αθώου ροχαλητού, που εξελίσσεται σε πρωτογενές ροχαλητό και στη συνέχεια σε κρίσεις υπνικής άπνοιας, παρακάτω αναλύεται το πρωτογενές  ροχαλητό , η υπνική άπνοια καθώς και οι τρόποι  αντιμετώπισής τους, σύμφωνα με τις διεθνείς ομοφωνίες, που ισχύουν μέχρι σήμερα.    Η πρόληψη της εγκατάστασης κρίσεων υπνικής άπνοιας αποτρέπει την εκδήλωση πρωινών  ή κατά τη διάρκεια της ημέρας  πονοκεφάλων. 

ΠΡΩΤΟΓΕΝΈΣ ΡΟΧΑΛΗΤΟ

Ως πρωτογενές ροχαλητό ορίζεται οι δυνατοί ήχοι της αναπνοής που δημιουργούνται στις ανώτερες αεροφόρες οδούς κατά τη διάρκεια του ύπνου, χωρίς απνοϊκά ή υποπνοϊκά συμβάντα.  Επιπρόσθετα δεν θα πρέπει να υπάρχουν σημεία αϋπνίας ή υπερβολικής υπνηλίας κατά την διάρκεια της ημέρας, εξ αιτίας του ροχαλητού. 

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΚΑΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟ ΡΟΧΑΛΗΤΟ/ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ 

Ορισμός 

1.     Αποφρακτική υπνική άπνοια: Αποφρακτική υπνική είναι η διακοπή της ροής αέρα από τη μύτη και το στόμα για περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα, κατά την διάρκεια του ύπνου που προκαλείται από παθολογική ικανότητα σύμπτωσης των εξωθωρακικών αεραγωγών.

2.     Αποφρακτικό ροχαλητό/σύνδρομο αντίστασης ανώτερου αεραγωγού.  Αποφρακτικό ροχαλητό είναι μία επαναλαμβανόμενη μερική απόφραξη στους ανώτερους αεραγωγούς από τη μύτη προς την τραχεία. Μπορεί να συνοδεύεται από υπερκαπνία, υποξαιμία και αφυπνίσεις.  Αναφέρεται συχνά η υπνηλία κατά την διάρκεια της ημέρας. 

                             ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Απαραίτητες ενέργειες 

  Ατομικό αναμνηστικό με ερωτηματολόγιο κινδύνου ημερήσιας υπνηλίας

  ΩΡΛ κατάσταση με ενδοσκόπηση

  Μέτρηση ρινικής απόφραξης η  διαμέτρων

  Πολυυπνογραφία

  Μέτρηση του σωματικού βάρους και του σωματικού ύψους

  Επανειλημμένες ενδοσκοπήσεις

            Έλεγχος του ύπνου με φορητή πολυγραφία και πολυυπνογράφημα αφού

               έχουν  γίνει κατάλληλες ΩΡΛ χειρουργικές επεμβάσεις

            Αποκλεισμός παρουσίας ψυχιατρικών, νευρολογικών και άλλων

               παθολογικών διαταραχών

  Στα παιδιά επιπρόσθετος παιδιατρικός έλεγχος 

Διάγνωση της παρουσίας αλλεργικής ρινίτιδας, η οποία προκαλώντας μπούκωμα εγκαθιστά ή επιδεινώνει ένα ροχαλητό. Γιαυτό εκτός από τη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση γίνονται οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού (skin prick tests) ⁽¹⁴⁾.

Χρήσιμες ενέργειες σε εξατομικευμένες περιπτώσεις 

•   Ορθοδοντικός έλεγχος και κατάσταση σύγκλισης
•   Πλάγιο ακτινοεγκεφαλόγραμμα
•   Τραχειοβρογχοσκόπηση
•   Πολυυπνογραφία
•   Ημερολόγιο ύπνου
•   Δοκιμασίες  αντικειμενικής εγρήγορσης και ετοιμότητας
•   Διάγνωση αλλεργίας
•             Ακτινογραφική απεικόνιση των ρινικών αεραγωγών (CT scan, MRI)
•             Ανάλυση θορύβων ύπνου 

                                      ΘΕΡΑΠΕΙΑ 

Η θεραπεία ακολουθεί τα διαγνωστικά ευρήματα. Ο παρακάτω κατάλογος ας θεωρηθεί ως συλλογή θεραπευτικών δυνατοτήτων και όχι υπόδειξη θεραπείας ,που πρέπει να ακολουθείται βήμα προς βήμα

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 

•   Περιορισμός σωματικού βάρους, διαιτητική καθοδήγηση
•   Βελτίωση της υγιεινής του ύπνου (αποφυγή ηρεμιστικών, υπνωτικών, και λήψη οινοπνεύματος προ του ύπνου, σταθερό ωράριο ύπνου)
•     Εξάσκηση στη λήψη σωστής στάσης κατά τον ύπνο.
•     Γαργαρισμοί με 4 σταγόνες του μείγματος αιθερίων ελαίων Rochalitex, που αραιώνονται σε ένα ποτήρι νερό. Οι γαργάρες γίνονται πριν από την κατάκλιση. Αν μετά από χρήση του Rochalitex επί 15 ημέρες δεν υποχωρήσει το ροχαλητό, αυτό είναι ένδειξη ότι το ροχαλητό είναι παθολογικό και ότι πρέπει να γίνει αμέσως λεπτομερής ωτορινολαρυγγολογική εξέταση.  
•   Θεραπεία μιας αλλεργικής ρινίτιδας με υπογλώσσια ανοσοθεραπεία και αντιαλλεργικά φάρμακα ⁽¹¹⁾
•   Αερισμός του ροχαλητικού ατόμου με τη χορήγηση αέρα από τη μύτη, υπό συνεχή θετική πίεση (CPAP) ή από τη μύτη και το στόμα (BiPAP, bilevel positive airway pressure⁾⁽¹⁰⁾ , εφόσον δεν υπάρχουν ανατομικά εμπόδια στην ανώτερη αεροφόρα οδό. Αν η εφαρμογή της μάσκας του CPAP δεν είναι αποτελεσματική εξ αιτίας αυτών των ανατομικών εμποδίων συνιστάται η χειρουργική τους αποκατάσταση από τον ΩΡΛ.

 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

•  Ρινικές χειρουργικές επεμβάσεις (φωτοπηξία ή υπερηχοπηξία κάτω ρινικών κογχών, διαφραγματοπλαστική, αποκατάσταση λειτουργίας ρινικής βαλβίδας κλπ). Η χειρουργική ευθείαση του στραβού ρινικού διαφράγματος με κογχοπλαστική ασκεί θετικό αποτέλεσμα στον αερισμό της μύτης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς ⁽¹²⁾.
•  Αδενεκτομή και υπερηχοπηξία αμυγδαλών και περιορισμός του όγκου τους, αμυγδαλεκτομή στα παιδιά
•            Αμυγδαλεκτομή κι η αδενεκτομή στους ενήλικους
•      Σταφυλοθπερώιοφαρυγγοπλαστική  (UPPP) με ή χωρίς αμυγδαλεκτομή με    διάσωση της συμπτωματικότητας υποτίθεται ότι εντοπίζεται στη μαλακή    υπερώα. Η UPPP  δεν πρέπει να εφαρμόζεται, αν ο δείκτης           άπνοιας/υπόπνοιας (άπνοια ανά ώρα) είναι μεγαλύτερος του 25, το ΒΜΙ           είναι υψηλότερο του 28 και όταν είναι απαραίτητη η χειρουργική διόρθωση   του οπισθογναθισμού της άνω ή της κάτω γνάθου ⁽¹²⁾.
•            Η σταφυλοϋπερώϊοπλαστική με Laser [LAUP] χωρίς αμυγδαλεκτομή ή με        αμυγδαλεκτομή που έχει προηγηθεί. Η LAUP δεν πρέπει να εφαρμόζεται,           αν ο δείκτης άπνοιας/υπόπνοιας είναι υψηλότερος του 10, ο ΒΜΙ είναι  μεγαλύτερος του 28 ή είναι απαραίτητη η χειρουργική αποκατάσταση του  οπισθογναθισμού της άνω ή της κάτω γνάθου.
•            Χειρουργική της γλώσσας και του υοειδούς οστού αν η πρωτοπαθής  απόφραξη υποτίθεται ότι είναι οπισθογλωσσική.
•            Οστεοτομία της άνω ή της κάτω γνάθου με ειδική γναθοχειρουργική προσπέλαση
•            Τραχειοστομία, η εσχάτη λύση (12). 

ΠΕΡΙΠΑΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 

Οι διαγνωστικές ενέργειες και οι θεραπευτικές λύσεις μπορούν να γίνουν μερικώς στο εξωτερικό ή το ιδιωτικό ιατρείο. Η εφαρμογή τους κατά περίπτωση μπορεί να οδηγήσει στην εξάλειψη του πρωτογενούς ροχαλητού και των κρίσεων υπνικής άπνοιας και την πλήρη εξαφάνιση των πονοκεφάλων κατά την πρωϊνή αφύπνιση και κατά τη διάρκεια της ημέρας. 

To καλόηθες ροχαλητό αντιμετωπίζεται με γαργάρες 4 σταγόνων ROCHALITEX, που αραιώνονται σε ένα ποτήρι νερό.

Οι γαργάρες γίνονται πρίν από τον ύπνο.

Αν χρησιμοποιηθεί το ROCHALITEX επί 15 συνεχείς ημέρες και το ροχαλητό δεν αναχαιτίζεται, αυτό σημαίνει ότι το ροχαλητό είναι παθολογικό και πρέπει το άτομο που ροχαλίζει να εξεταστεί από ωτορινολαρυγγολόγο.

ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΟΣ-ΡΟΧΑΛΗΤΟ-ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ

Δ^ρ Δημήτριος Ν. Γκέλης

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ  της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών

Διεύθυνση: Δαμασκηνού 46, Κόρινθος, 20100,

Τηλ. 2741026631, FAX.2741085030, Κινητό.6944280764

e-mail: pharmage@otenet.gr

www.gelis.gr, www.pharmagel.gr,  www.orlpedia.gr, www.allergopedia.gr,  www.gkelanto.gr

ΜΟΝΑΔΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ  ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΟΥ, ΡΟΧΑΛΗΤΟΥ ΚΑΙ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ

http://www.gelis.gr/index.php/medarticles/mnugenika/95-roxalito-ponokefalos.html